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Formulario de Membresía
 
Nombre: _______________________________________     Fecha: ________________________
Dirección ______________________________________________________________________
Ciudad: ___________________________________ código postal: ________________________
Teléfono _____________________________ Teléfono celular: ___________________________
Correo electrónico: ______________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ______________________________________
Autorizo a la Asociación Puertorriqueña de Ayuda al Paciente de Psoriasis a utilizar mis datos personales y de la enfermedad para investigaciones. 
Firma: ________________________________Fecha: ___________
Eres paciente de:

  • Psoriasis                                   si ⃞      no ⃞
  • Artritis Psoriasica                      si ⃞      no ⃞
  • Diabetes                                   si ⃞      no ⃞
  • Hipertensión                              si ⃞      no ⃞

Tienes familia con
·         Psoriasis                       si ⃞      no ⃞
·         Artritis Psoriasica          si ⃞      no ⃞
Aportación anual
·         ⃞ $15 (quince dólares)
·         ⃞$24 (veinte y cuatro dólares) ______________ (otra)
 
"La alegría es, ante todo, fomento de la salud" (Joseph Addison)

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